Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в РБ

1. Права граждан в области охраны здоровья

Согласно Федеральному закону РФ № 323 от 21.11.2011 каждый человек имеет право на охрану здоровья. Это право обеспечивается безопасными условиями труда, качественными продуктами питания, доступом к безопасным лекарственным препаратам, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий, а также на получение платных медицинских услуг, включая услуги по договору добровольного медицинского страхования.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, обладают теми же правами на медицинскую помощь. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Постановлением Правительства РФ № 546 от 01.09.2005.

Международные принципы реализации прав пациентов:

• основополагающая ценность жизни;
• взаимосвязь физического и духовного здоровья;
• обеспечение безопасности здоровья и жизни;
• уважение достоинства и неприкосновенности личности;
• право на выбор и индивидуальность;
• равноправное участие пациента в принятии решений;
• регулирование прав и обязанностей пациента;
• контроль качества медицинской помощи и независимая экспертиза.

В РФ права пациентов реализуют сами пациенты, достигшие 15-летнего возраста (16 лет для больных наркоманией). Права детей и недееспособных защищают родители или законные представители.

Ответственность за реализацию прав лиц без представителей несёт администрация медицинской или социальной организации.

Пациент имеет право на:

• выбор врача и медицинской организации;
• профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию;
• консультации врачей-специалистов;
• обезболивание доступными методами;
• информацию о состоянии здоровья и своих правах;
• лечебное питание при стационарном лечении;
• защиту врачебной тайны;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причинённого здоровью;
• допуск адвоката, законного представителя или священнослужителя;
• условия для отправления религиозных обрядов в стационаре.

Выбор врача — важное право, но вмешательство сторонних консультантов, игнорирующих мнение лечащего врача, может нарушить лечебный процесс.

Профилактика

Профилактика — это комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья, раннему выявлению заболеваний и устранению факторов риска.

2. Договор на оказание медицинской услуги

Бесплатные медицинские услуги оказываются в рамках договора обязательного медицинского страхования. Это гражданско-правовой договор, по которому медицинская организация обязана обеспечить квалифицированную помощь, а пациент — соблюдать предписания врача и имеет право требовать качественного лечения и полной информации о диагнозе, методах лечения и последствиях.

При причинении вреда здоровью в результате ненадлежащего лечения пациент или его представители могут требовать возмещения имущественного и морального ущерба. Договор может заключаться устно или письменно и быть как возмездным, так и безвозмездным (при наличии полиса ОМС).

Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причинённый вследствие недостатков оказанной услуги или недостоверной информации, подлежит возмещению независимо от наличия письменного договора.

Часто сам факт обращения за медицинской помощью считается выражением согласия пациента на заключение договора и оказание помощи.

Платные медицинские услуги

Платные услуги предоставляются сверх программы государственных гарантий и оплачиваются гражданами или юридическими лицами, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования.

Их предоставление регулируется Постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012, где установлены:

• порядок заключения договора;
• условия оказания услуг;
• права и обязанности сторон;
• ответственность медицинской организации.

Платные услуги могут предоставляться медицинскими организациями только при наличии лицензии и сертификатов соответствия.

Недопустимо взимать плату за услуги, входящие в программу ОМС.

Требования потребителей платных медицинских услуг

Пациент вправе требовать:

• возмещения ущерба при неисполнении или ненадлежащем оказании услуг;
• возмещения вреда здоровью;
• компенсации морального вреда.

При нарушении сроков оказания услуг пациент может:

• назначить новый срок;
• снизить стоимость услуги;
• потребовать замены специалиста;
• расторгнуть договор и взыскать убытки.

Медицинская организация может лишиться лицензии за нарушение установленных Правил.

3. Право на свободу вероисповедания в ЛПУ

Каждый человек имеет право на свободу вероисповедания. Пациент в медицинской организации может получать духовную поддержку от священнослужителя, если это не нарушает распорядок и права других лиц.

Воспрепятствование религиозным обрядам, оскорбление чувств верующих или действия, нарушающие свободу совести, влекут ответственность по ст. 5.26 КоАП РФ.

Влияние религии на медицину

С религиозной точки зрения заболевания подразделяются на физические, психические и духовные. Духовные болезни — это пороки и страсти, влияющие на жизнь человека, но не являющиеся психическими расстройствами.

Религиозные взгляды могут положительно влиять на формирование нравственных и моральных ориентиров, а также на психологическое состояние пациента.

Опасные ситуации и риски

Нельзя допускать случаев, когда вмешательство священнослужителя приводит к отказу пациента от необходимой медицинской помощи.

Запрещено:

• вмешательство в процесс лечения;
• препятствование врачебным назначениям;
• навязывание религиозных ограничений, вредящих здоровью;
• создание небезопасных условий (например, окропление операционной водой сомнительного качества).

Государственные больницы являются светскими учреждениями и не должны превращаться в религиозные центры.

Пример нарушения

Пациентка, находясь в тяжелом состоянии, попросила дать ей возможность остаться наедине со священником. Врач отказал, а священнику пригрозил выдворением. Обряд прошёл в присутствии других пациентов, сопровождавших происходящее смехом. Священник обратился в суд.

4. Способы защиты прав пациента

Защита прав пациента может осуществляться в досудебном и судебном порядке. Досудебная защита эффективна в случаях, когда медицинская организация признаёт и устраняет нарушение добровольно. Но часто пациенты ошибаются по незнанию или из-за недопонимания, поэтому требуется участие третьей стороны.

Досудебные способы защиты:

1. Обращение к руководителю медицинской организации (устно или письменно).
2. Жалоба в территориальный орган управления здравоохранением.
3. Обращение в этический комитет.
4. Обращение в профессиональную ассоциацию.
5. Жалоба в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС.
6. Жалоба в прокуратуру.

Пациент освобождается от уплаты государственной пошлины по искам о возмещении вреда здоровью.

Требования к исковому заявлению:

Исковое заявление должно содержать:

1. Наименование суда.
2. Данные истца и его представителя.
3. Данные ответчика.
4. Описание нарушения и требования истца.
5. Обстоятельства и доказательства.
6. Цена иска и расчёт суммы.
7. Информация о соблюдении досудебного порядка, если требуется.
8. Перечень приложенных документов.

К иску прилагаются:

• копии заявления по количеству ответчиков и третьих лиц;
• доверенность представителя;
• доказательства;
• расчёт суммы и его копии.

Судья обязан рассмотреть вопрос о принятии иска в течение пяти дней.

Материальный и моральный вред

Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью, регулируется Гражданским кодексом РФ. Компенсация морального вреда не ограничена сроком исковой давности. Однако выплатить её могут за период не более трёх лет, предшествующих подаче иска.

Статья 151 ГК РФ позволяет взыскивать компенсацию за:

• нарушение личных неимущественных прав;
• посягательство на нематериальные блага;
• иные случаи, предусмотренные законом.

Моральный вред включает нравственные и физические страдания, связанные с:

• жизненными обстоятельствами;
• здоровьем;
• честью, достоинством и репутацией;
• межличностными отношениями.

Нравственные страдания могут приводить к нарушению сна, повышению давления, обострению сердечно-сосудистых заболеваний и другим последствиям.

Установление факта морального вреда

Требуется судебно-психологическая экспертиза, которая оценивает:

• эмоциональное состояние;
• индивидуальные особенности личности;
• показания свидетелей и самого потерпевшего.

Комплексная медико-психологическая экспертиза устанавливает причинно-следственную связь между действиями нарушителя и причинённым вредом.

Определение размера компенсации

Суд учитывает:

• степень вины нарушителя;
• характер страданий пациента;
• индивидуальные особенности личности;
• принцип разумности и справедливости.

Пример:

Тяжело больная пациентка попросила оставить её наедине со священником для исповеди. Врач отказал и пригрозил выдворением священнослужителя. Обряд проходил при посторонних, сопровождавших происходящее насмешками. Священник подал иск в суд.

5. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Согласно статье 22 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме. В нее включаются сведения:

• о результатах обследования;
• о диагнозе;
• о прогнозе развития заболевания;
• о методах лечения и рисках;
• о возможных вариантах медицинского вмешательства и последствиях.

Информация предоставляется лечащим врачом или другими специалистами, участвующими в обследовании и лечении. Лицам младше 15 лет (16 лет — для пациентов с наркозависимостью), а также недееспособным гражданам сведения предоставляются их законным представителям.

Ограничения и особенности

Информация не может быть предоставлена против воли пациента. При неблагоприятном прогнозе сведения сообщаются деликатно — пациенту, супругу или близким, если пациент не запретил это.

Пациент имеет право:

• знакомиться с медицинской документацией;
• получать копии медицинских документов;
• консультироваться у других специалистов на основании документации.

Отказ в предоставлении информации нарушает права гражданина и может стать основанием для обращения в суд. Также это может повлечь административную ответственность по ст. 5.39 КоАП РФ.

Недопустимость предоставления ложной информации

Частичное или искажённое информирование вводит пациента в заблуждение и может привести к отказу от необходимых медицинских процедур, материальным потерям и другим негативным последствиям.

Пример нарушения:

Пациенту со злокачественным новообразованием намеренно сообщили о якобы доброкачественном процессе. Это привело к отказу от своевременной операции и развитию метастазов.

Конфиденциальность

Информация о состоянии здоровья лица старше 15 лет не может быть разглашена без его согласия, даже ближайшим родственникам.

Недопустимо передавать сведения о:

• беременности;
• заболеваниях, передающихся половым путём;
• интимных подробностях;
• личных привычках или особенностях.

Разглашение такой информации является нарушением врачебной тайны и может повлечь ответственность.

Знакомство с медицинскими документами

Пациент может знакомиться с записями в карте. Однако неправильная интерпретация данных нередко приводит к тревоге или ошибочным выводам.

Например:

Пациент прочитал в истории болезни термины «сигма» и «мезоколон» (части кишечника), решил, что это названия неизлечимых заболеваний, и совершил суицид.

Рекомендуется проводить ознакомление с участием заведующего отделением или представителя администрации.

Обязанность врача

Процесс информирования должен сочетать:

• достоверность;
• деликатность;
• психотерапевтическую поддержку.

Больной имеет право отказаться от получения информации. Врач обязан уточнять, желает ли пациент знать диагноз и прогноз.

Религиозный аспект

Среди верующих пациентов ложь может лишить возможности подготовки к смерти, покаяния, церковных обрядов, что расценивается как духовный вред.

6. Согласие на медицинское вмешательство

Согласно статье 20 Федерального закона № 323, медицинское вмешательство допускается только при наличии информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя. Перед согласием медицинский работник обязан предоставить полную информацию:

• о целях вмешательства;
• о методах помощи;
• о рисках и возможных осложнениях;
• о последствиях лечения или отказа от него;
• о предполагаемом результате.

Кто дает согласие:

• пациент старше 15 лет (16 лет — для больных наркоманией);
• родители или законные представители — если пациент младше установленного возраста или недееспособен;
• родитель или законный представитель несовершеннолетнего при наркологической помощи.

Согласие оформляется письменно, подписывается пациентом (или законным представителем) и медицинским работником, затем подшивается в медицинскую документацию.

Требования к согласию

Согласие должно быть:

• действительным — дано дееспособным лицом;
• добровольным — без давления;
• информированным — после получения полной информации;
• предварительным — до начала вмешательства;
• законным — не должно противоречить требованиям закона.

Факт обращения пациента к врачу может сам по себе считаться согласием на оказание первичной помощи. Однако при серьёзных вмешательствах письменная форма обязательна.

Медицинское вмешательство без согласия допускается, если:

• пациент в критическом состоянии и не может выразить волю;
• собрать консилиум невозможно;
• угроза жизни требует немедленных действий;
• пациент младше 15 лет и рядом нет законных представителей;
• в случае наркологической помощи несовершеннолетним;
• пациент недееспособен.

Решение принимается консилиумом или лечащим (дежурным) врачом, затем фиксируется в документации, и представители пациента уведомляются позже.

Пример из истории:

Врач Модлинский оперировал несовершеннолетнюю девушку без согласия родителей. Она умерла от осложнений. Врача осудили. Через неделю другой врач отказался оперировать ребёнка без согласия родителей, которых не могли найти. Позднее согласие пришло, но мальчик умер. Оба случая стали основанием для развития законодательства об экстренном вмешательстве.

Ещё один пример:

12-летний ребёнок в детском лагере жаловался на боль в животе. Сначала диагноз был ошибочным. Позднее в больнице у него обнаружили аппендицит, но мальчик отказался подписывать согласие на операцию, а родителей найти не удалось. Разрешение от лагеря получили поздно — развился перитонит, и ребёнок умер. Врачи нарушили закон: согласие ребёнка до 15 лет не требуется, законным представителем являлась администрация лагеря.

Отдельные взгляды

Некоторые хирурги прошлого считали, что опыт врача важнее согласия пациента. Но юридически это недопустимо: врач не может полагаться на личное мнение в ущерб закону и правам пациента.

Право выбора медицинской организации

Пациент может менять медицинскую организацию и врача для получения первичной помощи не чаще одного раза в год. Для специализированной помощи — по направлению лечащего врача.

7. Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Статья 20 Федерального закона № 323 прямо запрещает проведение медицинского вмешательства против воли пациента, если он является дееспособным, информирован и достиг установленного законом возраста. Это относится даже к вмешательствам, необходимым для спасения жизни.

Никто не имеет права принуждать человека к лечению (запугиванием, обманом, угрозами). С 15 лет пациент принимает решение самостоятельно (с 16 лет — при наркологической помощи).

С религиозной точки зрения, отказ от жизненно важного лечения может рассматриваться как грех. Однако юридически решение остаётся за пациентом.

Процедура оформления отказа

Врач обязан разъяснить пациенту возможные последствия отказа. Далее:

• оформляется письменный отказ в медицинской документации;
• пациент пишет фразу: «Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ»;
• ставит подпись;
• документ подписывается врачом и медсестрой.

После оформления отказа ответственность за последствия несёт сам пациент.

Если пациент отказывается подписывать письменный отказ

То отказ фиксируется в документации в присутствии свидетелей и подписывается врачом и свидетелями.

Отказ законных представителей

Если родители или законные представители отказываются от жизненно необходимой помощи ребёнку или недееспособному лицу, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты пациента.

Согласно статье 125 УК РФ «Оставление в опасности», бездействие законного представителя может быть уголовно наказуемым.

Алгоритм действий врача при угрозе жизни:

1. Фиксация отказа в документации.
2. Уведомление администрации медицинской организации.
3. При необходимости — обращение в суд для защиты интересов пациента.

Больницы должны чётко соблюдать процедуру, чтобы исключить риск ответственности по ст. 124 УК РФ («Неоказание помощи больному»).

Особые ситуации

Правила внутреннего распорядка больницы должны быть доведены до сведения пациента под подпись. Нарушение этих правил может рассматриваться как отказ от лечения.

Важные положения:

• Пациент обязан соблюдать режим лечения и предписания.
• Невыполнение назначений может быть квалифицировано как добровольный отказ.
• Пациент может быть выписан за нарушение режима, но только при корректном юридическом оформлении.

Ответственность за противоправные действия пациента

При нанесении вреда медицинским работникам или имуществу медицинской организации наступает административная или уголовная ответственность.

К ответственности можно привлекать пациентов за:

• оскорбления;
• нанесение телесных повреждений;
• порчу имущества;
• ложные вызовы скорой помощи.

Имущественный и моральный вред можно взыскивать в судебном порядке.

8. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

В соответствии с частью 9 статьи 20 Федерального закона № 323, медицинское вмешательство без согласия гражданина или его законного представителя допускается в строго определённых случаях:

1. По экстренным показаниям — для устранения угрозы жизни пациента, если он не может выразить свою волю.
2. При заболеваниях, опасных для окружающих — согласно перечню, утверждённому Правительством РФ.
3. При тяжёлых психических расстройствах.
4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния.
5. При проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.

Кто принимает решение:

• по п. 1 и 2 — консилиум врачей или дежурный врач, если консилиум собрать невозможно;
• по п. 3 и 4 — суд в порядке, предусмотренном законодательством.

Решение обязательно фиксируется в медицинской документации пациента и сопровождается уведомлением администрации и родственников (если это возможно).

Перечень заболеваний, опасных для окружающих

Постановление Правительства РФ № 715 определяет такие заболевания, как:

• ВИЧ-инфекция;
• вирусные лихорадки и геморрагические лихорадки;
• гепатиты В и С;
• инфекции, передающиеся половым путём;
• туберкулёз;
• лепра;
• чума, холера;
• педикулёз и др.

Пациенты с такими заболеваниями получают медико-социальную помощь бесплатно. Их госпитализация, обследование и лечение регулируются санитарным законодательством.

Психиатрическая помощь

Госпитализация без согласия регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Она допускается, если:

• больной представляет опасность для себя или окружающих;
• опасно отсутствие помощи;
• необходимо срочное обследование.

Контроль законности осуществляет суд.

9. Обязанности пациента

Статья 27 Федерального закона № 323 определяет обязанности граждан в сфере охраны здоровья:

1. Заботиться о сохранении своего здоровья.
2. Проходить обязательные медицинские осмотры — в случаях, предусмотренных законом.
3. При заболеваниях, опасных для окружающих, проходить лечение и профилактику.
4. Соблюдать режим лечения и правила поведения в медицинской организации.

Пациент должен сообщать врачу полную информацию, необходимую для постановки диагноза. Это влияет на качество лечения.

Ответственность за нарушение обязанностей

Если пациент нарушает предписания врача (отказывается от процедур, нарушает диету, не принимает лекарства), это может рассматриваться как добровольный отказ от лечения при правильном документальном оформлении.

Медицинская организация может прекратить лечение такого пациента, но только при:

• наличии подписанных правил внутреннего распорядка;
• правильном оформлении медицинской документации;
• отсутствии угрозы жизни.

Правила внутреннего распорядка должны включать:

• порядок обращения в медорганизацию;
• порядок выписки и перевода;
• права и обязанности пациентов;
• порядок разрешения споров;
• порядок предоставления информации;
• условия получения платных услуг;
• время работы подразделений;
• иные сведения, влияющие на права пациентов.

Ответственность пациента за противоправные действия

Пациент может быть привлечён к ответственности за:

• оскорбление медицинского персонала;
• нанесение телесных повреждений;
• порчу имущества;
• ложные вызовы скорой помощи;
• иные правонарушения.

В этих случаях возможно взыскание имущественного и морального вреда.

Например:

Умышленные повреждения имущества медучреждения влекут штраф по ст. 7.17 КоАП РФ. В заявлении в полицию медработник должен описать incident и попросить привлечь виновного к ответственности.